1. “TALLER DE INSULINAS” Dr. Daniel Blúmenkron Romero UNEME Enfermedades crónicas Acapulco, Guerrero IV Jornadas Estatales de Diabetes 10 de Junio 2010

2. Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 * Fuente: Villalpando et al., con datos de la ENSANUT 2006 (INSP, 2009)

3. 11.6 % 13.07 % 9.0 % 17.14 % 12.7 % 6.4 % 6.9% 9.8% 17.14% 11.2 % 10.94 % 6.6 % Prevalencia de Diabetes Mellitus por Región 1993-2000-2006 2000 Prevalencia Nacional: 10.75% >126mg/dl 2006 Prevalencia Nacional: 14.41% >126mg/dl 1993 Prevalencia Nacional: 8.2% >140mg/dl Fuente: ENEC 93. ENSA 2000. Velázquez Monroy O. Et al.ArchCardiolMex2003;73:62-77, ENSANUT 2006 : Villalpando et al. INSP 2009

4. RESISTENCIA A LA INSULINAHIperinsulinemia Hipertensión Obesidad D M - 2 Dislipidemia

5. La resistencia a la insulina y disfunción de lascélulasestánvinculadas Resistencia a la insulina Captacióndisminuida de glucosa en el músculo y tejidoadiposo y unaproducción mayor de glucosa hepática Lipólisis aumentada Circulaciónelevada de ácidosgrasoslibres Hiperglucemia lipotoxicidad glucotoxicidad Disfunción de lascélulas 

6. Stages of Type 2 Diabetes 100 75 -CellFunction(%) 50 Type 2DiabetesPhase I Type 2 DiabetesPhase III PostprandialHyperglycemia IGT 25 Type 2DiabetesPhase II 0 -12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 Years From Diagnosis Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

8. Historia Natural de la Diabetes tipo 2 Sensibilidad a insulina Secreción de insulina 10% 50% 70% 100% 30% 70-% 150% 100% DM2 Intolerancia a la glucosa Alteración en el metabolismo de la glucosa Tolerancia a la glucosa normal Groop L. Diabetes Obes Metab 1999;1(1):S1.

10. La hipergucemiacrónicaafecta la morbi-mortalidad

11. El control estricto de la glucosa puedereducir la incidencia de complicaciones.

12. Los pacientesrequeriráninsulina con el tiempo.

13. Existenlimitantes con el uso y el tipo de insulinas “convencionales”

15. La falla de la célula beta es un determinante del descontrolmetabólico en los pacientes con DM21

16. La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual1

17. La hiperglucemiacrónicacondiciona glucotoxicidad2

18. Disminución en la secreción de insulina

19. A 10 años del diagnóstico> 50% de los pacientes con DM2 necesitaninsulinaparasu control31. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667-687, 1988 3. Harris MI. Ann InternMed 124: 117-122; 1996

20. DCCT 10 Kumamoto Study 9 12 11 HbA1c (%) 8 10 HbA1c(%) 7 9 8 6 7 0 6 2 1 0 3 4 5 6 7 8 9 10 5 Tiempo desde randomización (años) 0 12 24 36 48 60 72 UKPDS Meses 9 8 HbA1c Mediana (%) 7 6 0 6 12 9 15 0 3 Tiempo desde randomización (años) Niveles de HbA1c logrados en los grupos de Control Intensivo vs Convencional Terapia Convencional Terapia Intensiva Del Prato. Int J Clin Pract 2000

22. TratamientoFuente: Villalpando et al., con datos de la ENSANUT 2006 (INSP, 2009)

23. ¿Quéporcentaje de pacientesestánalcanzandolasmetas de control? EUROPA (CODE-2)5 Latinoamérica(DEAL)3 CHINA(CODIC-2)1 HbA1c < 6.5% HbA1c < 7.5% HbA1c < 7% 31%   68% 43% 32% 57%  69% EUA (NHANES)4 CANADA (DICE)2 37%  51% 49%  HbA1c < 7% HbA1c  7% 63% 1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res ClinPract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev PanamSaludPublica 2007; 22:12–20. 4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

25. Terapia insulínica en Europa (Estudio de las 5 ciudades) Médicos Generales BELGICA CROACIA HOLANDA INGLATERRA ESPAÑA 15 % 14 % 26 % 24 % 25 % MEXICO 4 - 6 % Fam. Practice 2004, Aug (4); 364-369.

27. Insulina Producida en células beta únicamente. Reacciones químicas controladas y dirigidas por la información genética en cromosoma número 11 Preproinsulina aparato de golgi Proinsulina Insulina y Péptido C.

28. Deficiencia en acción y secreciónde Insulina Impide la incorporación de glucosa en el músculo y tejido graso, esta disminución en la captación y utilización favorece Hiperglucemia La deficiencia activa la GLUCONEOGENESIS en el higado y la Glucogenolisis favoreciendo Hiperglucemia

29. Glucosa Sanguinea e Insulina El principal regulador de la secreción de Insulina es la GLUCOSA Al aumentar por arriba de 100 mg Origina la respuesta bifásica La primera fase ( rápida) tiene una duración de 5 a 10 min. La segunda fase ( lenta) persiste mientras la glucosa este elevada. ( basal).

30. Secreción de Insulina PULSATIL 1a Fase de Secreción RAPIDA BASAL 2da Fase de Secreción LENTA

31. Secreción de Insulina A) Secreción Basal Liberación continua 0.5 a 1.0 U xH 40 a 60 us en 24 hs. Concentración en plasma de 10-15 miliunidades por mililitro. Controla la produccíón de glucosa por el hígado Variación diurna Niveles al final de la mañana y Primeras horas de la tarde, y un en las 1ras hrs de madrugada coincidiendo con la producción de hormonas glucoreguladoras( H.C).

32. Secreción de Insulina B)Secreción Pulsatil : Es de corta duración. Cantidades 5 a 10 veces mayores que basal Coinciden con ingestión de alimentos. Llamada primera fase de secreción. Se produce inmediatamente en presencia de alimento. Permite la inmediata utilización de glucosa por células musculares, tejido graso e hígado.

35. La primera fase de secreción de insulina Importante para el control de la glucemia postprandial. Inhibe la producción de glucosa por el hígado Restringe las excursión de la glucosa postprandial. Su ausencia origina HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL y Enfermedad Cardiovascular

40. Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y durante la noche

42. Limita la hiperglucemia postprandial

43. Cubre 10% a 20% del total de requerimientos de insulina en cada comida.

44. Idealmente cada componente debe provenir de una insulina diferente, con un perfil específico.RosenStock J. Insulin Therapy ADA 49 Annual Course, 2002

45. Características de las formulaciones actuales de Insulina

46. Profiles of Human Insulins and Analogs lispro (4-5 hrs) Regular (6-10 hrs) NPH (12-20 hrs) PLASMA INSULIN LEAVELS Glargine (20-26 hrs) 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Hours

47. REGIMENES DE INSULINA AACE/ACE: American Association of ClinicalEndocrinologists / American College of Endocrinology Glycemic control algorithm. EndocrPract 2009; 15(6)

51. Tratamiento de pacientes con DM2 con una aplicación de insulina humana de acción intermedia Insulina humana intermedia Glucemia Riesgo de Hipoglucemia Picos postprandiales descubiertos Período descubierto de insulina 10 14 6 8 12 16 4 6 18 20 22 24 2 11 9 7 5 13 15 17 19 21 23 1 3 Tiempo (horas)

57. Pero NOse toma en cuenta la insulina postprandial

58. Elevaciones postprandiales exageradas

59. GPP > 180 mg/dl

60. Pueden tener GPA normal, pero la HbA1c está elevada

61. Riesgo de hipoglucemia leve

65. Facilidad de uso

66. Ahorro de tiempo. Preparación

67. Riesgos de error o contaminación mínimos

68. Preferencia del paciente:

69. Temor a la confusión

70. Mejor controlDosificación individualizada inicio (mix25) 0.5 U/kg/día 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde

72. Pocas habilidades para preparar mezclas

73. Disminución de la agudeza visual

74. Alteraciones motoras (temblor, dismetría etc)

76. AUTOMONITOREODiabetes tipo 2

78. Individualizarlas (Tipo de DM, estado socio-economico)

79. Utilizar insulina tempranamente – Jeringas - plumas -

80. Romper mitos sobre la insulinoterápia

82. 51 ¿Cualinsulinaparaajustarcuando?

83. 52 ¿Cualinsulinaparaajustarcuando? 52

84. 53 ¿Cualinsulinaparaajustarcuando? 53 53

85. ¿Cualinsulinaparaajustarcuando?

86. ¿Cualinsulinaparaajustarcuando?

87. ¿Cualinsulinaparaajustarcuando? 56

88. ¿Cualinsulinaparaajustarcuando?

89. Ajustes al esquema de insulina

90. Ejemplo 1 Insulina: 25 unidades de NPH, 10 unidades de Reg. antes del desayuno 15 unidades de NPH, 10 unidades de Reg. antes de la cena

91. Ejemplo 2 Insulina: de acción rápida antes de cada comida y NPH a la hora de acostarse